Pernyataan Cicil Pembayaran SKS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa

NIM

Alamat

Telepon/HP

Program Studi

Tahun Akademik

Semester

Pembayaran

Sisa

Tanggal Pelunasan

Nama:
NIM:
Fakultas/ Prodi:
Alamat:
Telpon/ HP:

Dengan ini menyatakan bahwa saya melakukan pengangsuran pembayaran biaya SKS dan UAS Semester Tahun Akademik dengan alasan keterbatasan biaya dan saya baru bisa melakukan pembayaran sebesar (50% dari total biaya SKS dan UAS) dan 50% sisanya sebesar akan saya lunasi paling lambat pada tanggal .
Apabila saya tidak melunasi sisa pembayaran sesuai dengan tanggal tersebut, maka saya bersedia tidak mengikuti UAS dan mendapat nilai E untuk semua mata kuliah yang diambil.

Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan:

  1. Fotokopi slip pembayaran Her Registrasi, UKM, SPP Tetap dan DPP (bagi yang belum lunas).
  2. Fotokopi slip pembayaran SKS dan UAS tagihan I.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Tenggarong,
Mengetahui,
Wakil Dekan II FKIP
Pemohon,
FITRIA MEISARAH, S.Pd., M.Pd
NIK. 320260919130588
Materai
10.000